Wirksamkeit von verfügbaren Behandlungsmethoden bei unspezifischem Rückenschmerz: eine Übersicht

In der aktuellen Debatte um den Tarif für Physiotherapie in der Schweiz wird der Begriff 'Physiotherapie' als Sammelbegriff für viele verschiedene Behandlungsmethoden verwendet. Allerdings umfasst die Physiotherapie unterschiedliche Praktiken, die sich in Bezug auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) zum Teil stark unterscheiden. Es ist deswegen nicht sinnvoll, die Physiotherapie hinsichtlich der WZW-Kriterien pauschal zu beurteilen. 

In diesem Artikel präsentieren wir deshalb eine nach typischen Methoden gegliederte Übersicht der wissenschaftlichen Evidenz für die physiotherapeutische Behandlung von unspezifischen Rückenschmerzen. 

Schmerzen im unteren Rückenbereich sind seit mindestens drei Jahrzehnten die häufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit weltweit und verursachen enorme Kosten: als direkte Behandlungskosten im Gesundheitswesen sowie durch wirtschaftliche Produktivitätsverluste. Um zu beurteilen, inwiefern physiotherapeutische Methoden eine effektive Behandlung für unspezifischen Rückenschmerz sind, haben wir die Cochrane Database of Systematic Reviews durchsucht, eine der international anerkanntesten Datenbanken für medizinische Reviews. Und es zeigt sich: Einige Methoden sind deutlich wirksamer als andere - bei anderen ist es sogar wahrscheinlich, dass sie nicht wirksamer sind als eine Placebokontrolle oder gar keine Behandlung. 

Welche Behandlungsmethoden gibt es in der Physiotherapie?

In der Physiotherapie werden verschiedene Behandlungsmethoden angewendet. Dazu gehören aktive Bewegungsübungen (auch bekannt als "Krankengymnastik"), geführte passive Bewegungen und Druck durch therapeutische Handgriffe und Massagen, sowie physikalische Anwendungen mit Kälte, Wärme, elektrischen Reizen oder Ultraschall. Die Physiotherapie beschränkt sich allerdings nicht nur auf die direkte Therapie, die in der Physiotherapie-Praxis oder dem Krankenhaus stattfindet. Ein weiteres wichtiges Ziel ist es, die Patient*innen anzuleiten, wie sie gesundheitsförderndes Verhalten in ihren Alltag integrieren können.

Welche Behandlungsmethode für welchen Patienten ausgewählt wird, hängt von mehreren verschiedenen Faktoren ab. Dazu gehören selbstverständlich die Diagnose und das Therapieziel, andererseits auch persönliche Vorlieben und die allgemeine körperliche und geistige Verfassung des Patienten sowie die Verfügbarkeit von räumlicher und technischer Infrastruktur.

Aktive Bewegungstherapie

Was ist aktive Bewegungstherapie? 

Unter Bewegungstherapie versteht man "eine Reihe spezifischer Bewegungen mit dem Ziel, den Körper durch eine routinemäßige Übung zu trainieren oder zu entwickeln, oder körperliches Training zur Förderung einer guten körperlichen Gesundheit" (Abenhaim 2000). Dies umfasst eine heterogene Reihe von Behandlungen, die von Fachpersonen des Gesundheitswesens verschrieben oder geplant werden und die Durchführung spezifischer Aktivitäten, Haltungen und/oder Bewegungen mit dem Ziel umfassen, Schmerzen und funktionelle Einschränkungen zu verringern.

Fabienne Büchi, Physiotherapeutin mit langjähriger Erfahrung, unterstreicht die Wichtigkeit dieser Behandlungsmethode:

"Die aktive Bewegungstherapie verkörpert einen ganzheitlichen Ansatz zur Rehabilitation, der darauf abzielt, die Selbstständigkeit und Lebensqualität unserer Patienten zu verbessern. Durch gezielte Übungen und individuelle Anleitung fördert sie nicht nur den körperlichen Fortschritt, sondern stärkt auch das Selbstvertrauen und die Motivation zur aktiven Teilnahme am eigenen Heilungsprozess."

Zu den wissenschaftlich untersuchten Bewegungsarten gehören Übungen zur Muskelstärkung, Dehnung, Stärkung des Rumpfes, Flexibilitäts- und Mobilisierungsübungen, Aerobic, funktionelle Wiederherstellung, McKenzie-Therapie und Yoga.

Welche Studiendaten sind verfügbar?

Wir haben einen systematischen Review und Meta-Analyse aller kontrollierten klinischen Studien (2) gefunden. Insgesamt wurden 249 Studien mit 24’486 Teilnehmenden ausgewertet. Es wurden nur Studien, in denen die Behandlung von chronischem Rückenschmerz untersucht wurde, inkludiert. Die körperliche Bewegung wurde dabei verglichen mit keiner Behandlung, der üblichen hausärztlichen Versorgung, einer medikamentösen Placebo-Behandlung und anderen häufig angewandten Behandlungsmethoden. Chronische Schmerzen beschreiben hierbei Schmerzen, die mindestens drei Monate andauern oder aber mehrmals als zweimal pro Jahr auftreten. Unspezifisch bedeutet in diesem Zusammenhang, dass keine bestimmte Ursache (wie beispielsweise eine Verletzung oder ein Tumor) für die Schmerzen verantwortlich ist.

Zu welchem Ergebnis kommt der Review?

Es konnte mit grosser Sicherheit festgestellt werden, dass aktive Bewegungstherapie bei der Behandlung chronischer Kreuzschmerzen wirksamer ist als eine Nichtbehandlung, eine übliche hausärztliche Behandlung oder eine medikamentöse Placebo-Behandlung. Es wurde herausgefunden, dass Bewegung im Vergleich zu anderen konservativen Behandlungen wahrscheinlich zu einer stärkeren Verbesserung der Schmerzen und der Mobilität führt.

Dry-Needling und Akupunktur

Was ist Dry Needling und was ist Akupunktur?

Dry-Needling und Akupunktur haben das gezielte Einsetzen von Nadeln als Gemeinsamkeit. Die beiden Methoden dürfen allerdings nicht miteinander verwechselt werden: Die Akupunktur hat ihre Wurzeln in der altchinesischen Philosophie und basiert auf dem Konzept, dass jede Krankheitserscheinung ein Zeichen für Ungleichgewicht der Yin- und Yangkräfte im Körper ist. In der Akupunktur wird davon ausgegangen, dass sich alle körperlichen Störungen an bestimmten Punkten in der Hautoberfläche oder direkt darunter widerspiegeln, und dass die Lebensenergie in sogenannten Meridianen im gesamten Körper zirkuliert. Durch gezielte Nadelstiche in klassische Akupunkturpunkte, welche auf diesen Meridianen liegen, soll das Gleichgewicht im Körper wiederhergestellt werden und in diesem Fall die Schmerzen im unteren Rücken behoben werden. Dry-Needling basiert auf der westlichen Neuroanatomie und es werden nicht wie bei der Akupunktur der Energiefluss behandelt, sondern sogenannte myofasziale Trigger-Points. Ein Trigger-Point bezeichnet hier einen besonders verhärteten Punkt in der verspannten Muskulatur. Das Ziel ist es, diese verspannten Punkte mit gezielten Nadelstichen zu lösen - das ist im Vergleich zu einer Massage präziser und reizt das umliegende Gewebe weniger. 

Zusammenfassend kann man sagen, dass sich Akupunktur auf den Energiefluss konzentriert, während Dry Needling die Muskeln behandelt. Da die Trigger-Punkte jedoch oft mit den Akupunkturpunkten identisch sind, können ähnliche Ergebnisse durch die zwei Methoden erzielt werden.

Welche Studiendaten sind verfügbar?

Die Wirksamkeit dieser Methoden wurde in separaten Cochrane Meta-Analysen (3), (4) untersucht. Eine davon (3) beinhaltet 35 randomisierte kontrollierte Studien mit 2861 Patienten. Die andere (4) umfasst 33 Studien mit 8270 Teilnehmenden.

Zu welchem Ergebnis kommt der Review?

Die Ergebnisse der Cochrane Reviews (3), (4) reichen nicht aus, um definitive Empfehlungen für Dry-Needling oder Akupunktur bei akuten Kreuzschmerzen auszusprechen. Die Analysen zeigen jedoch, dass Dry-Needling und Akupunktur in einem Zeitraum von drei Monaten wirksamer chronische Kreuzschmerzen lindern, als keine oder eine Scheinbehandlung. Ausserdem zeigen die Reviews, dass die beiden Methoden die Mobilität kurzfristig verbessern, verglichen mit keiner Behandlung. Wichtig zu betonen ist, dass Dry-Needling und Akupunktur nicht wirksamer sind als andere konventionelle oder andere alternative Behandlungen. Es geht jedoch aus den Studien hervor, dass Dry-Needling oder Akupunktur in Kombination mit anderen konventionellen Therapien zu einer stärkeren Verbesserung der Schmerzen und Mobilität führen als konventionelle Therapien allein.

Die Entscheidung, Dry-Needling oder Akupunktur zur Behandlung chronischer Kreuzschmerzen einzusetzen, kann von der Verfügbarkeit, den Kosten und den Präferenzen der Patienten abhängig gemacht werden.

Massage

Was ist eine Massage?

Unter einer klassischen Massage versteht man in der Physiotherapie eine mechanische, meist manuelle Manipulation der Haut, des tieferliegenden Gewebes (sogenannte Faszien) und der Muskulatur. Sie wird überwiegend zur Vorbeugung und Behandlung von Beschwerden am Bewegungsapparat eingesetzt. Die Muskeln werden durch die Massage entspannt und die Durchblutung und der Zellstoffwechsel angeregt, was zu einer Linderung von Schmerzen und einer Förderung des allgemeinen Wohlbefindens führen kann.

Welche Studiendaten sind verfügbar?

Um die Wirksamkeit von Massagen bei Kreuzschmerzen zu untersuchen, wurde eine Cochrane Meta-Analyse (5) durchgeführt, welche 25 Studien mit 3096 Teilnehmenden beinhaltete. Das Merkmal für die Teilnahme sind subakute (6-12 Wochen) oder chronische (12 oder mehr Wochen) Schmerzen im unteren Rücken. 

Zu welchem Ergebnis kommt der Review?

Kurzfristig gesehen führt die Massage gemäss dem Review zu einer stärkeren Verbesserung der Schmerzen und Funktionsfähigkeit als eine Scheinbehandlung. Jedoch zeigte sich dieser Vorteil nicht langfristig. Anders als bei den anderen Methoden (aktive Bewegungstherapie, Dry-Needling und Akupunktur) wurde hier auch eine Nebenwirkung vermerkt: Eine erhöhte Schmerzintensität wurde bei 1.5% bis 25% der Teilnehmer festgestellt.

Da die in dieser Meta-Analyse untersuchten Studien jedoch klein waren und methodische Schwächen aufwiesen, stuft Cochrane die Zuverlässigkeit der Ergebnisse als niedrig ein. Ausserdem ist unklar, wie unterschiedlich sich verschiedene Massage-Techniken auswirken. Massagen sollten daher nicht die primäre Therapie darstellen, sie können auf Patientenwunsch jedoch als Zusatzbehandlung angewendet werden.

Medikamentöse Behandlung

Was ist eine medikamentöse Therapie?

Eine medikamentöse Therapie oder auch Pharmakotherapie bezeichnet die Behandlung von Erkrankungen mit Arzneimitteln in Form von Medikamenten. Medikamente werden in beinahe allen Fachgebieten der Medizin genutzt, oft auch in Ergänzung zu anderen Massnahmen. Bei der Behandlung von Kreuzschmerzen und damit zusammenhängender eingeschränkter Mobilität wird häufig Paracetamol als erste Wahl empfohlen. Es bestehen jedoch Unsicherheiten über die Wirksamkeit von Paracetamol bei chronischen Kreuzschmerzen. 

Welche Studiendaten sind verfügbar?

Die Wirksamkeit und Sicherheit von Paracetamol bei unspezifischen Kreuzschmerzen wird anhand eines Cochrane Reviews (6) untersucht, welches zwei Studien mit insgesamt 1785 Teilnehmenden umfasst. In beiden Studien wurde der Wirkstoff Paracetamol gegen ein Placebo getestet. Die Teilnehmenden wurden bis zu 12 Wochen beobachtet und sowohl auf Schmerzen, Mobilität und Veränderung in der Lebensqualität (inklusive Nebenwirkungen) untersucht.

Zu welchem Ergebnis kommt der Review?

Beim Review wurde mit sehr hoher Sicherheit festgestellt, dass Paracetamol in einer Dosierung von vier Gramm täglich keine Linderung von akuten unspezifischen Kreuzschmerzen herbeiführt, verglichen mit dem Placebo. Diese Erkenntnis bezieht sich sowohl auf kurzfristige als auch auf langfristige Ergebnisse. Auch in Bezug auf die anderen untersuchten Punkte, wie der Steigerung der Lebensqualität, hat Paracetamol nicht besser als das Placebo abgeschnitten. Circa eine von fünf Personen berichtete über leichte Nebenwirkungen.

Bei akuten unspezifischen Kreuzschmerzen kann anhand der deutlich negativen Studienergebnisse mit grosser Sicherheit gesagt werden, dass Paracetamol für unspezifische Kreuzschmerzen nicht wirksam ist und deswegen von der medikamentösen Behandlung mit diesem Wirkstoff abgeraten wird. 

Weitere Therapien für Kreuzschmerzen

Während dieser Recherche sind wir auf Studien gestossen, welche manche Behandlungen im Rahmen der Physiotherapie mit grosser Wahrscheinlichkeit als nicht wirksam einordnen. Hierbei geht es namentlich um therapeutischen Ultraschall (7), Low Laser Therapie (7), sowie transkutane elektrische Nervenstimulation (auch bekannt als TENS) (8). Diese Behandlungsmethoden bieten trotz wiederholter Studien keine Anzeichen, dass sie besser funktionieren als ein Placebo, beziehungsweise eine Scheinbehandlung. Deshalb sollten diese Therapien keinen Kernbestandteil der Behandlung ausmachen. Patienten müssen darüber informiert werden, dass es sich hier um Therapien handelt, die höchstwahrscheinlich nicht wirksam sind. Ob sie diese trotz fraglicher Wirksamkeit machen möchten, sollte ihnen überlassen werden, wie auch die Kosten dieser Therapien. 

Ähnlich sollten pulsierende Magnetfeldtherapie (PEMF) und extrakorporale Stosswellentherapie bewertet werden, da die Anzahl der kontrollierten Studien zur Wirksamkeit dieser Methoden  nach wie vor sehr gering ist.

Schlussfolgerung

Aus den in diesem Artikel zusammengefassten Studien geht hervor, dass aktive Bewegungstherapie sowohl kurzfristig als auch langfristig zu den wirkungsvollsten Behandlungsmethoden für subakute und chronische unspezifische Schmerzen im unteren Rücken gehört. Diese Behandlungsmethode hat auch die grössten positiven Auswirkungen auf die Mobilität. Dry-Needling und Akupunktur können in Kombination mit anderen konventionellen Behandlungsmethoden Schmerzen besser lindern, als diese Behandlungsmethoden alleine. Positive Auswirkungen auf die Mobilität waren bei diesen Methoden allerdings nur kurzfristig zu beobachten. Massagen können kurzfristig Schmerzen lindern und die Mobilität steigern - langfristig zeigen sie jedoch keine Vorteile in Bezug auf Schmerzen und Mobilität. Von medikamentöser Behandlung mit Paracetamol bei akuten Kreuzschmerzen ist abzuraten, da diese keine Schmerzlinderung oder Verbesserung der Mobilität aufzeigt.

In einem vielfältigen Feld wie der Physiotherapie kommen stetig neue Behandlungsmethoden auf. Während manche davon vielversprechend sind, muss Vorsicht walten gelassen werden, um nicht in unwirksame Methoden zu investieren. Dr. Florian Haufe (Akina, ehemals Department für Gesundheitswissenschaften und Technologie, ETH Zürich) betont, wie wichtig es ist, unwirksame oder nicht wissenschaftlich belegte Methoden klar von erwiesenen Methoden im Bereich der Physiotherapie abzugrenzen. Wenn es also zur Wahl der angemessenen Behandlungsmethode kommt, lohnt es sich, aktive Bewegungstherapie in die Behandlung zu integrieren und diese - je nach Patientenwunsch - mit anderen alternativen oder physiotherapeutischen Behandlungen zu ergänzen. 

Für die aktuelle Debatte zum Eingriff in die Physiotherapie-Tarife bestätigt dies, dass Aussagen bezüglich der Wirksamkeit und Kosteneffizienz der Physiotherapie nicht pauschal und als eine Kategorie möglich sind. Die verschiedenen Behandlungsmethoden innerhalb der Physiotherapie müssen differenziert beurteilt werden. Kostenträger und Leistungserbringer sollten gemeinsam eine Definition der wirksamen Therapiemethoden erarbeiten, um darauf basierend den Tarif zu erneuern.

Literatur

1. Abenhaim, Lucien; Rossignol, Michel; Valat, Jean–Pierre; Nordin, Margareta; Avouac, Bernard; Blotman, Francis; Charlot, Jacques; Dreiser, Renée Liliane; Legrand, Erick; Rozenberg, Sylvie; Vautravers, Philippe for the Paris Task Force. The Role of Activity in the Therapeutic Management of Back Pain: Report of the International Paris Task Force on Back Pain. Spine 25(4S):p 1S-33S, February 15, 2000.
2. Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Malmivaara A, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 9. Art. No.: CD009790. DOI: 10.1002/14651858.CD009790.pub2.
3. Mu J, Furlan AD, Lam WY, Hsu MY, Ning Z, Lao L. Acupuncture for chronic nonspecific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 12. Art. No.: CD013814. DOI: 10.1002/14651858.CD013814. 
4. Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes BW, Berman BM. Acupuncture and dry‐needling for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD001351. DOI: 10.1002/14651858.CD001351.pub2. 
5. Furlan AD, Giraldo M, Baskwill A, Irvin E, Imamura M. Massage for low‐back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD001929. DOI: 10.1002/14651858.CD001929.pub3.
6. Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No.: CD012230. DOI: 10.1002/14651858.CD012230.
7. Ebadi S, Henschke N, Forogh B, Nakhostin Ansari N, van Tulder MW, Babaei-Ghazani A, Fallah E. Therapeutic ultrasound for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 7. Art. No.: CD009169. DOI: 10.1002/14651858.CD009169.pub3.
8. Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, Wells GA. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low‐back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD003008. DOI: 10.1002/14651858.CD003008.pub3.